相手のある交通事故（自分が加害者の場合は除く）をはじめ、

・他人のペットに噛まれた
・暴力行為によるケガ（ＤＶ含む）
・スキーなどで他人とぶつかってケガをした
・外食や購入した食品等によって食中毒になった
・自損事故の同乗者（運転者が加害者にあたる）
・歩いていて、自転車にぶつけられた（自転車側に過失がある場合）

など、他人（＝第三者）の行為によって起こった傷病を「第三者行為による傷病」といいます。

通常、お怪我やご病気を患われた場合は健康保険証を使用しますが
こういった第三者行為による傷病の場合は本来、損害賠償として、
加害者が治療費を支払うべきであるという前提があります。

そのため、健康保険証は通常使用できず、使用するためには「第三者行為の傷病届」
という手続きを、国民健康保険でも社会保険でもしなくてはなりません。

・・・と、言っても、ご存じない方も多いと思います。

これにあたるおケガ等でご来院予定の患者様は、ご来院前に、以下必ずご確認ください。

※なお、他院に通院中の方の個別の案件につきましては、経緯や経過が分かりかねますので、お問い合わせいただいてもお答えすることができません。通院している医療機関にてご相談ください。

◆交通事故の場合は、事故の状況等によって変わります。

交通事故の場合はこちらへ→交通事故で受傷された場合（別ページが開きます）

◆まずは、保険者にご連絡ください。

「第三者行為でけがをしましたが、健康保険証を使用したいです。」と、健康保険証に記載されている保険者にご連絡ください。

手続きなく健康保険証を使用することは、健康保険法第５７条で保障されている
保険者の権利を侵害することになりますので、必ず手続きをしてください。

あとは保険者の指示に従って、手続きをしてください。

※保険者とは…
保険証の下部等に記載されている、保険証を発行している機関で、会社の健康保険組合、健康保険協会、市町村などです。

◆どうして手続きが必要なのか

健康保険法第５７条「損害賠償請求権の代位取得」で
保険者は、第三者行為による傷病については、保険給付をしなくてよい権利があります。

「保険者は、その給付事由が、第三者の行為で生じたものである場合、
その保険給付を受ける権利のある者（＝患者様）が、相手である第三者に対して有している
損害賠償の請求権を取得する。」

という内容です。

★「給付」というのは…
例えば通常、健康保険を使用して医療を受けた場合、医療費１０割のうち
患者様は窓口で１～３割の自己負担割合に応じた医療費をお支払いされます。
残りの７～９割は、保険者から医療機関に支払われます＝「保険給付」

★損害賠償請求権の請求権を取得、とは…
第三者行為の傷病届により、損害賠償請求権は被害者に代わり、保険者が取得するということです。

どういうことかと申しますと、先述したとおり、第三者が原因で受けた傷病の治療費は、本来その第三者が支払うべきです。

健康保険証を使用することで、保険者が医療費の保険給付分を立て替えることになりますが、この立て替えた医療費は、第三者に請求しなくてはいけません。
「第三者行為の傷病届」は、保険者がその請求ができるようにするための手続きです。

なお、窓口で自己負担割合に応じた診療費は、患者様にお支払いいただいております。

◆手続きをしない場合は…

健康保険証は使用できませんので、全額自費となります。

なお、第三者行為による傷病で健康保険証を使用された場合、
当院から保険者に提出する診療報酬明細書（レセプト）に、
“第三者行為による傷病である”記載がされますので、必ず保険者の知り得ることになります。

健康保険証を使用される場合は、必ず手続きをしてください。

◆示談する前に保険者や保険会社へご相談ください！

示談をしてしまうと、第三者に対して治療費等を請求することが
できなくなってしまうことがあります。

自動車の事故の場合は、自動車保険会社が対応してくれますし
それ以外の場合でも、保険証を使用したい場合は、保険者へ
必ず当人同士でお話合いをしてしまう前に、ご相談いただくことをお勧めします。

◆自損事故や自傷によるお怪我の場合も、保険者に報告が要る場合があります。

保険者は、医療機関から送られてくる診療明細書（レセプト）の内容だけでは
それが第三者行為によるものなのか、自損・自傷によるものなのかがわかりませんので
その診療内容が、通常の健康保険診療に適用されるものかどうかを判断する必要があります。

そのため、自損事故や自傷で通常どおり健康保険証を使用する場合も
保険者に「自損事故による傷病届」などの書類の提出を必要とする保険者が殆どです。

ご自分の加入している健康保険の保険者にご確認の上、お手続きください。